商業醫療險創新升級破局，角色將更為核心
解決控費和獲得感的矛盾為商業保險深度參與醫療保障體系創造了廣闊空間。
在民眾健康意識覺醒、醫療技術加速迭代的當下，醫療保障體系正經歷深刻變革。
這一背景下，用戶對先進醫藥的核心需求呈現出哪些特征？保險作為兼具金融屬性與保障功能的產品，其穩定性與醫藥技術的快速迭代之間存在天然差異。如何在這種矛盾中尋求兩者的協同發展，實現相互兼容與價值互補？近日，行業專家、保險機構代表圍繞醫療保障領域的用戶需求、產品創新及體系發展展開深度對話。
商業醫療險新突破
我國醫療保障體系以基本醫保為基石，已實現超廣覆蓋。截至2024年底，全國基本醫保參保人數達13.26億人，參保率穩定在95%左右，且覆蓋面持續擴大。從待遇數據看，2024年享受醫保門診待遇總人次同比提升37%，次均住院費用約8000元。同時，藥品目錄擴容、支付方式改革、異地就醫結算優化等政策不斷落地，持續夯實保障基礎。
但基本醫保也存在一些局限。“由于基本醫保總基金量的限制，為了讓基金用到更需要的地方，所以醫保采取了一些控費措施，但這也在某種程度上降低了患者的獲得感。”在中國人民大學財政金融學院保險系主任魏麗看來，解決控費和獲得感的矛盾為商業保險深度參與醫療保障體系創造了廣闊空間。
事實上，商業醫療險在醫療保障體系中的角色也正從“補充”向“核心”轉變。2015年-2016年，百萬醫療險橫空出世，憑借“低保費、高保額”特性迅速走紅，以幾百元保費即可獲得上百萬元保障，吸引了大量年輕群體關注。由此，我國的個人醫療險市場實現突破，也開啟了市場化普惠醫療險的新篇章。
但早期百萬醫療險多為一年期產品，存在續保難題，且較高的免賠額在一定程度上影響了保障體驗。
根據螞蟻保醫療險負責人介紹，市場的現狀是用戶雖有需求，卻對先進醫療服務的具體內容缺乏清晰認知。同時，現有商業保險產品在覆蓋醫療服務方面存在局限，多數產品將保障范圍限制在普通部、部分疾病、院內藥品，且設置免賠額。這樣的限制更多是在設計上考慮到風險、成本以及對未來經營方向，但對用戶需求的實質性匹配較為缺失。
針對用戶的實際需求，可以看到目前市場上包括眾安保險、平安健康險等直保公司及螞蟻保等保險中介都在推動中端醫療險的發展或百萬醫療險的升級迭代，將三甲醫院的國際部、特需部和部分私立醫院以及部分院外創新藥械納入保障范圍，以提升高品質醫療服務的可及性，更好滿足民眾的多元化需求，也進一步提升商業保險在完善多層次醫療保障體系、助力健康中國建設中的積極作用。
商業保險角色將更為核心
政策層面持續釋放利好，亦為商業保險發展注入動能。2024年的保險業新“國十條”提出，要將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍；國家醫保局等相關部門亦在大力推動商業健康保險與基本醫保的有效銜接。在此背景下，商業保險在多層次醫療保障體系中的地位越發關鍵。
人保健康總精算師溫家振認為，商業健康險應發揮風險分層定價優勢，這是商保與基本醫保的重大差異點，譬如積極探索帶病體承保，填補基本醫保外的保障空白，尤其在創新藥械、未納入醫保的新技術領域，可探索以普惠價格提供優質保障。
平安健康險副總經理尹正文提出，商業保險將在多層次醫療保障體系中占據更為核心的地位。保險公司需落實國家部署，基于客戶需求創新產品，完善商保藥品目錄建設；同時轉變理念，從“保健康人”過渡到“保人健康”，探索慢病、專病保險等。
從長遠發展來看，商業健康險不應僅局限于“重要補充”的定位，而是應承擔起醫療保障“半壁江山”的責任。魏麗認為，從需求側來看，居民在健康的需求上越來越多，大家希望享受到更好的醫療，用到更好的藥械；從供給上說，基本醫保要廣覆蓋，只能提供基礎保障，很大的空間需要商業保險“挑起擔子”。醫療保障的需求是攀升的，醫療供給提供更多樣化、個性化的產品，更多得依靠商業保險。
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